Orientar os serviços de saúde sobre o fluxo para notificação investigação dos casos suspeitos de infecção por Monkeypox virus no estado de Minas Gerais.
A Monkeypox é uma doença zoonótica viral causada pelo vírus Monkeypox. A transmissão para humanos pode ocorrer por meio do contato com animal ou humano infectado ou com material corporal humano contendo o vírus (BRASIL, 2022b). Apesar do nome, os primatas não humanos não são reservatórios do vírus. Em alguns países africanos, principalmente na República Democrática do Congo, a doença ocorre de forma endêmica, com ocorrência periódica de casos. Casos em outros países estavam restritos a doença contraída por viajantes internacionais ou animais importados. Em 15 de maio de 2022, a Organização Mundial da Saúde (OMS) foi notificada de quatro casos confirmados de Monkeypox do Reino Unido. Foram confirmados casos também em Portugal e na Suécia. Nenhum dos casos tinham histórico de viagem para uma área endêmica de Monkeypox e não havia ligação epidemiológica entre os casos nos diferentes países (OPAS, 2022). Em 31 de maio de 2022, foi notificado o primeiro caso suspeito de MPX no Brasil. Até 27 de julho de 2022, foram notificados, no país, 1.981 casos da doença, sendo 978 confirmados. Em Minas Gerais, o primeiro caso suspeito foi notificado em 11 de junho de 2022 e o primeiro caso confirmado no dia 29 do mesmo mês, por Belo Horizonte.
A transmissão entre humanos ocorre principalmente por meio de contato pessoal com secreções respiratórias, as lesões de pele de pessoas infectadas ou objetos recentemente contaminados. Úlceras, lesões ou feridas na boca também podem ser infectantes, o que significa que o vírus pode se espalhar pela saliva. As pessoas que possuem contato intimo, membros da família e parceiros sexuais, correm maior risco de infecção, assim como profissionais de saúde. O período de incubação é tipicamente de 6 a 16 dias, mas pode chegar a 21 dias (OPAS, 2022, BRASIL, 2022b). A via de transmissão sexual está sendo investigada.
Caso suspeito: indivíduo de qualquer idade que apresente início súbito de lesão em mucosas E/OU erupção cutânea aguda sugestiva¹ de Monkeypox, única ou múltipla, em qualquer parte do corpo (incluindo região genital/perianal, oral) E/OU proctite (por exemplo, dor anorretal, sangramento), E/OU edema peniana, podendo estar associada a outros sinais e sintomas.
¹ lesões profundas e bem circunscritas, muitas vezes com umbilicação central; e progressão da lesão através de estágios sequenciais específicos máculas, pápulas, vesículas, pústulas e crostas.
Caso provável: caso que atende à definição de caso suspeito, que apresenta um OU mais dos seguintes critérios listados abaixo, com investigação laboratorial de Monkeypox não realizada ou inconclusiva e cujo diagnóstico de Monkeypox não pode ser descartado apenas pela confirmação clínico laboratorial de outro diagnóstico:
² Equipamentos de Proteção Individual (EPI): óculos de proteção ou protetor facial , avental , máscara cirúrgica, luvas de procedimentos.
Caso confirmado: caso suspeito com resultado laboratorial "Positivo/Detectável" para Monkeypox vírus (MPXV) por diagnóstico molecular (PCR em Tempo Real e/ou Sequenciamento).
Caso descartado: caso suspeito com resultado laboratorial "Negativo/Não Detectável" para Monkeypox vírus (MPXV) por diagnóstico molecular (PCR em Tempo Real e/ou Sequenciamento). A erupção característica associada às lesões da MPX envolve o seguinte: lesões profundas e bem circunscritas, muitas vezes com umbilicação central; e progressão da lesão através de estágios sequenciais específicos – máculas, pápulas, vesículas, pústulas e crostas; isso às vezes pode ser confundido com outras doenças que são mais comumente encontradas na prática clínica (por exemplo, sífilis secundária, herpes e varicela zoster). Historicamente, relatos esporádicos de pacientes coinfectados com o vírus Monkeypox e outros agentes infecciosos (por exemplo, varicela zoster, sífilis) foram relatados, portanto, pacientes com erupção cutânea característica devem ser considerados para testes, mesmo que outros testes sejam positivos. Para fins de classificação se considera exposição próxima e prolongada sem proteção respiratória; contato físico direto, incluindo contato sexual, mesmo com uso de preservativo; ou contato com materiais contaminados, como roupas ou roupas de cama.
Notificação: os casos que atenderem a definição de caso suspeito devem ser notificados de forma imediata, em até 24 horas, via Formulário do RedCap com o preenchimento da Ficha de Notificação para Monkeypox e ao CIEVS MINAS através do envio das informações clínicas, epidemiológicas e ficha de notificação do RedCap para o e-mail: notifica.se@saude.mg.gov.br em cópia para a URS de referência do município.
O manejo adequado dos casos deve ser estabelecido para evitar a transmissão em unidades de saúde, com fluxo adequado da triagem para as salas de isolamento (em qualquer nível de atenção), evitando contato com outros pacientes em salas de espera e/ou quartos com pacientes internados por outros motivos. Para os casos que requerem internação, recomenda-se quartos individuais ou de coorte (confirmado com confirmado, suspeito com suspeito) com ventilação adequada e banheiros designados. O isolamento e as precauções adicionais baseadas na transmissão devem continuar até a resolução da erupção vesicular (OPAS, 2022; ECDC, 2022).
Para prevenção de casos preconiza-se aos trabalhadores da saúde o uso de equipamentos de proteção individual (EPI) desde o momento do acolhimento e após cada atendimento. No momento do acolhimento, recomendase que o paciente receba uma máscara cirúrgica, com orientação quanto à forma correta do seu uso, e seja conduzido para uma área separada dos outros usuários, mantendo-se distância de 1 (um) metro ou mais entre eles, enquanto aguarda a consulta médica.
EPIS recomendados para os profissionais de saúde:
IMPORTANTE! Realizar higienização das mãos antes e após cada atendimento. Alguns procedimentos realizados em pacientes com Monkeypox podem gerar aerossóis, como por exemplo coletas de amostras nasotraqueais, broncoscopias, e para esses casos as precauções para gotículas devem ser substituídas pelas precauções para aerossóis, sendo assim,os profissionais de saúde que cuidam de casos suspeitos ou confirmados devem implementar precauções padrão, de contato e de gotículas (mascara, luvas, avental).
O paciente deverá permanecer em isolamento, quando possível, em quarto/ambiente ventilado e em cama separada, ou manter distanciamento de pelo menos 1m.
Demais medidas também devem ser adotadas, tais como:
ATENÇÃO! Sendo confirmado para Monkeypox, o isolamento domiciliar do indivíduo, só deverá ser encerrado após o desaparecimento completo das lesões. Para os casos descartados, verificar a necessidade de permanência no isolamento considerando o diagnóstico diferencial. O rastreamento e monitoramento dos contatos dos casos suspeitos deverão ser realizados por no mínimo 21 dias. Caso o contato apresente sinais e sintomas durante o monitoramento buscar imediatamente, atendimento na unidade de saúde mais próxima, e realizar o isolamento.
Um contato é definido como uma pessoa que foi exposta à um caso suspeito, provável ou confirmado de MPX, desde o início dos sinais e sintomas até o desaparecimento de todas as crostas. A exposição considera as seguintes situações:
Recomenda-se o monitoramento dos contatos a cada 24h, preferencialmente via ligação telefonica ou teleconsulta, por um período de 21 dias desde o último contato com o paciente. No monitoramento, deve ser realizada aferição de temperatura duas vezes ao dia, realizada pelo paciente ou familiar e comunicado à equipe de APS.
Os contatos assintomáticos (incluindo os trabalhadores de saúde) não devem doar sangue, células, tecidos, órgãos, leite materno ou sêmen durante o monitoramento.
Observação: Não há necessidade de isolamento dos contatos assintomáticos.
Considerando que o diagnóstico clínico é difícil devido a similaridade com outras doenças que cursam com o aparecimento de lesões cutâneas, a investigação laboratorial é fundamental. Desta forma, é recomendado que sejam coletadas amostras de todo indivíduo que atenda a definição de caso suspeito.
As amostras deverão ser encaminhadas para o Serviço de Gerenciamento de Amostras Biológicas (SGAB) na Fundação Ezequiel Dias (FUNED), devidamente identificadas, em acordo com as recomendações de coleta e transporte de amostras descritas a seguir, acompanhadas do formulário de requisição no Gerenciador de Ambiente Laboratorial (GAL) e do formulário de notificação no Redcap impresso.
O Quadro abaixo detalha os exames que serão realizados em cada uma das amostras:
Monkeypox vírus – Secreção de Vesícula (Secreção)
| Exame | Metodologia | Material |
| Varíola | PCR em tempo real | Secreção |
| Varicela Zoster (diferencial) | PCR em tempo real | Secreção |
| Exame | Metodologia | Material |
| Varíola | PCR em tempo real | Fragmento |
| Varicela Zoster (diferencial) | PCR em tempo real | Fragmento |
| Exame | Metodologia | Material |
| Herpes Simples 1 e 2 (diferencial) | PCR em tempo real | Soro |
ATENÇÃO! As amostras deverão ser coletadas nos casos que atendem a definição de caso suspeito
Para solicitar os exames relacionados pelo diagnóstico diferencial no GAL, faz-se necessário o preenchimento dos campos obrigatórios:
As amostras de casos suspeitos que serão encaminhadas ao LACEN-MG deverão ser cadastradas na pesquisas: “Monkeypox Vírus”.
O Quadro abaixo detalha a forma correta para cadastro de cada amostra no GAL:
| Amostra encaminhada | Amostra cadastrada | Pesquisa no GAL | Informamos que a pesquisa foi padronizada para todas as amostras, ficando a critério do laboratório realizar ou não determinado exame de acordo com cada amostra encaminhada. |
| Secreção de vesícula | Exsudato de lesão | Monkeypox Vírus | |
| Crosta de lesão | Raspado | Monkeypox Vírus | |
| Soro | Soro | Monkeypox Vírus |
ATENÇÃO! No GAL, a Pesquisa: “Monkeypox lacen” deve ser utilizada APENAS por outros estados que encaminham amostras para a FUNED
Considerando que as erupções características podem ser confundidas com outras infecções como a sífilis, orienta-se que seja realizada a testagem como parte da investigação laboratorial dos indivíduos que apresentem erupção cutânea aguda sugestiva.
O diagnóstico de Sífilis é baseado em um conjunto de informações que envolvem dados clínicos, resultados de testes laboratoriais, histórico de infecções passadas e investigação de exposição recente. A presença de manifestações clínicas compatíveis com sífilis favorecem a suspeição clínica, mas para a confirmação do diagnóstico é necessário a realização de testes diagnósticos. Tais testes podem ser utilizados tanto para o rastreio de pessoas assintomáticas e parcerias sexuais, quanto para a investigação de pessoas sintomáticas (BRASIL, 2021).
Os testes diagnósticos da sífilis são divididos em duas categorias: exames diretos e testes imunológicos. Nas fases sintomáticas, é possível a realização de exames diretos, enquanto os testes imunológicos podem ser utilizados tanto na fase sintomática quanto na fase de latência. Os exames diretos são aqueles em que se realiza a pesquisa ou detecção do T. pallidum em amostras coletadas diretamente das lesões. Já os testes imunológicos caracterizam-se pela pesquisa de anticorpos em amostras de sangue, soro ou plasma, sendo os mais utilizados para diagnóstico na prática clínica, e classificam-se em testes não treponêmicos e testes treponêmicos:
Para concluir o diagnóstico, são necessários pelo menos dois testes imunológicos (teste treponêmico + teste não treponêmico), sendo recomendado iniciar a investigação com um teste treponêmico. Os resultados dos testes devem ser interpretados em associação com os dados da história clínica da pessoa e com os dados epidemiológicos.
O resultado regente para Sífilis não descarta a infecção pelo MPX, os pacientes considerados como suspeitos para MPX deverão ser reavaliados após a liberação dos resultados laboratoriais confirmatórios e diferenciais.
Disponibilização de kits para a coleta das amostras de casos suspeitos de Monkeypox
Com o objetivo de facilitar a logística de envio das amostras, o LACEN-MG/FUNED irá disponibilizar os kits de coleta contendo swabs e tubos tipo Falcon para coleta de secreção e crostas. Não serão fornecidos tubos para coleta de soro, os quais devem ser providenciados pela unidade de saúde responsável pela coleta.
Os kits serão fornecidos para as Unidades Regionais de Saúde (URS), que deverão gerenciar a distribuição dos kits para os municípios, com exceção da URS Belo Horizonte. As Secretarias Municipais de Saúde da URS Belo Horizonte e os hospitais da região metropolitana de Belo Horizonte deverão solicitar e retirar os kits diretamente no LACEN-MG/FUNED.
Os kits deverão ser solicitados via formulário de solicitação de kits de coleta e transporte de amostras, disponível neste link. O formulário deverá ser encaminhado para o e-mail dhpmc@funed.mg.gov.br. A retirada dos kits deverá ser realizada na Divisão de Fabricação de Bioprodutos e Preparo de Materiais (DFBPM), na FUNED, , de segunda a sexta-feira nos horários: 8 às 11h e de 13 às 16 horas.
Em caso de dúvidas a respeito da solicitação de kits, deve-se entrar em contato com a Divisão de Fabricação de Bioprodutos e Preparo de Materiais no e-mail: dhpmc@funed.mg.gov.br ou no telefone: (31) 3314-4902.
Orientações para coleta das amostras
1. Amostras para PCR (Diagnóstico específico para Monkeypox)
1.1 Secreção de vesículas: o ideal é a coleta na fase aguda ainda com pústulas vesiculares. É quando se obtém carga viral mais elevada na lesão. As amostras de secreção de vesículas deverão ser coletadas com swabs estéreis de nylon, poliéster, Dacron ou Rayon. Não utilizar swab de algodão para esta coleta.
Coletar duas amostras (dois swabs) de lesões distintas, que deverão ser acondicionadas em um único tubo contendo meio de transporte viral (MTV) e devidamente identificado. Também pode-se puncionar com seringa o conteúdo da lesão e transferir a secreção para um tubo estéril com tampa. Verificar se o tubo está bem vedado para evitar derramamento.
NÃO deverão ser encaminhadas amostras dentro de seringas com agulhas, devido ao risco de acidente com material pérfuro cortante. Amostra de vesícula aberta (colhida por swab):
1.2 Crostas: quando o paciente é encaminhado para coleta em fase mais tardia na qual as lesões já estão secas, o material a ser coletado são crostas das lesões.
1.3 Soro: realizar coleta de sangue por punção venosa e separar o soro (3mL).
Conservação da amostra até o envio e condições de transporte
As amostras deverão ser acondicionadas, preferencialmente, em caixa de transporte de amostra biológica (Categoria B UN/3373). Caso o município não tenha essa caixa disponível, deverá enviar em caixa plástica térmica e higienizável, com etiqueta de identificação (SUBSTÂNCIA BIOLÓGICA, CATEGORIA B). As amostras para análise de Monkeypox NÃO DEVEM ser enviadas na mesma caixa que outras amostras que serão enviadas para a FUNED.
Amostras para PCR (Secreção de vesícula, Crostas de lesão e Soro): Se possível, realizar envio IMEDIATO para a FUNED. Os materiais coletados podem ser mantidos refrigerados (2 a 8°C) por no máximo 72 horas (três dias) e após este período devem ser congelados em freezer -20°C até o envio ao laboratório, que deve ser feito dentro do menor tempo possível. Caso as amostras sejam congeladas, enviar numa caixa de transporte com gelo seco ou gelo reciclável suficiente para manter o material congelado.
ATENÇÃO! As análises referentes aos diagnósticos diferenciais serão realizadas apenas quando a suspeita de Monkeypox for descartada. Segundo a Organização Pan- Americana de Saúde (OPAS), não é recomendado o isolamento viral para fins de diagnóstico, devido ao risco de contaminação. Tal metodologia pode ser implementada como abordagem laboratorial no âmbito de desenvolvimento de pesquisas.
Orientações quanto à disponibilização de resultados
Os resultados das análises diagnósticas são acessados e emitidos pela unidade de saúde de atendimento e coleta das amostras do paciente, por meio do Sistema Gerenciador de Ambiente Laboratorial – GAL, sistema informatizado do Ministério da Saúde para a emissão de laudos de análises dos laboratórios públicos.
ATENÇÃO: o laboratório da FUNED não emite e não entrega resultados de exames diretamente para os pacientes, tampouco informa resultados de exames por telefone, e-mail ou presencialmente.
Orientações para realização de testes por laboratórios privados
Com a finalidade de assegurar que os resultados dos exames laboratoriais para detecção do vírus Monkeypox realizados pela rede de laboratórios ligados às instituições de saúde suplementar atendam aos requisitos e padrões técnicos, principalmente em relação aos protocolos oficialmente adotados, os seguintes critérios devem ser obedecidos:
Disponibilizar a urna em local aberto ou ventilado.
Os velórios devem ofertar dispensadores de álcool em gel 70%, sabonete líquido, papel toalha, lixeira com tampa acionada por pedal nos banheiros e nos locais onde houver lavatório. Também deve ser ofertado dispensador de álcool em gel 70% nas entradas dos velórios para higienização das mãos.
Enfatizar a necessidade de higienização das mãos, por meio de cartazes.
Para que não haja contato entre as pessoas e o corpo por óbito pelo vírus Monkeypox devido ao período de transmissão da doença, recomenda-se que urna seja mantida fechada durante o funeral.
Os casos que cumprirem critério de liberação de isolamento e estiverem fora do período de transmissão do vírus poderão manter a urna aberta, desde que o médico assistente emita declaração (Anexo I) anexada à Declaração de Óbito.
Orientar as pessoas presentes a manterem a maior distância possível entre si e evitar tocar o corpo. Proceder à limpeza e desinfecção da sala de velório, imediatamente após a saída do corpo para sepultamento ou cremação.
Os resíduos gerados a partir das atividades relacionadas com a atenção humana, incluindo os serviços de assistência domiciliar, são denominados resíduos de serviços de saúde. Dentre eles, destacam-se os resíduos infectantes, definidos pela RDC ANVISA nº 222/2018 como “resíduos com a possível presença de agentes biológicos que, por suas características, podem apresentar risco de infecção”, ou “resíduos de serviços de saúde do Grupo A” (BRASIL, 2018).
Apesar de não ser uma doença nova, o surto internacional de Monkeypox teve início em maio de 2022, razão pela qual ainda não foram produzidos estudos relacionados aos impactos da ausência de gerenciamento de resíduos contaminados com o vírus monkeypox. Contudo, é fundamental que haja adequado manejo desses resíduos, observando-se todas as etapas de gerenciamento descritas na RDC ANVISA nº 222/2018, que regulamenta as Boas Práticas de Gerenciamento dos Resíduos de Serviços de Saúde (BRASIL, 2018).
1. Classificação e tratamento
De acordo com a NOTA TÉCNICA GVIMS/GGTES/DIRE3/ANVISA Nº 03/2022: ORIENTAÇÕES PARA PREVENÇÃO E CONTROLE DA MONKEYPOX NOS SERVIÇOS DE SAÚDE - 02/06/2022, até o momento, os resíduos suspeitos ou reconhecidamente contaminados por Monkeypox são classificados como resíduos de serviços de saúde (RSS) do Grupo A (subgrupo A1), classe de risco 3 (BRASIL, 2022a).
Esta Nota Técnica descreve que os resíduos devem ser acondicionados em sacos vermelhos, sendo acondicionados em recipientes de material lavável, resistentes à punctura, ruptura, vazamento e tombamento, com tampa provida de sistema de abertura sem contato manual, com cantos arredondados e devidamente identificados (FHEMIG, 2022). Estes resíduos devem ser tratados antes da disposição final ambientalmente adequada (BRASIL, 2022a).
De forma contingencial, na ausência do saco plástico vermelho, poderá ser utilizado saco branco leitoso com simbologia de risco associado (infectante) e com identificação adicional de que se trata de resíduos provenientes de pacientes suspeitos ou confirmados de Monkeypox (FHEMIG, 2022).
2. Plano de Gerenciamento de Resíduos de Saúde
Conforme determina a RDC ANVISA nº 222/2018, os serviços de saúde deverão elaborar um Plano de Gerenciamento de Resíduos de Serviços de Saúde – PGRSS, o qual deverá contemplar e descrever todas as ações relativas ao gerenciamento dos resíduos de serviços de saúde e suas etapas, bem como as ações de proteção à saúde pública, do
trabalhador e do meio ambiente.
Resíduos domiciliares
1. Resíduo de saúde proveniente de atenção domiciliar
Conforme preconizado no artigo nº 23 da RDC ANVISA nº 222/2018: "Art. 23 Os RSS gerados pelos serviços de atenção domiciliar devem ser acondicionados e recolhidos pelos próprios
agentes de atendimento ou por pessoa treinada para a atividade, e encaminhados à destinação final ambientalmente adequada. Parágrafo único. O transporte destes RSS pode ser feito no próprio veículo utilizado para o atendimento e deve ser realizado em coletores de material resistente, rígido, identificados e com sistema de fechamento dotado de dispositivo de vedação, garantindo a estanqueidade e o não tombamento”.
2. Resíduos domiciliares
Recomenda-se que os resíduos produzidos pelo paciente em isolamento domiciliar ou por quem lhe prestar assistência, em caso suspeito ou confirmado de contaminação por Monkeypox, sejam separados, dispostos em sacos de lixo duplos, resistentes e descartáveis, os quais devem ser bem amarrados antes do descarte e coleta final pelos serviços municipais de resíduos (WHO, 2022).
BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária ANVISA. RDC 222 de 28 de março de 2018. Regulamenta as boas práticas de gerenciamento dos resíduos de serviços de saúde e dá outras providências. DOM, Edição 61, Seção 1, página 9; 2018.
BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária ANVISA. Nota técnica GVIMS/GGTES/ANVISA Nº03/2022 02/06/2022. Orientações para prevenção e controle da Monkeypox nos serviços de saúde, 2022a.
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Doenças de Condições Crônicas e Infecções Sexualmente Transmissíveis. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Atenção Integral às Pessoas com Infecções Sexualmente Transmissíveis (IST)/Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Doenças de Condições Crônicas e Infecções Sexualmente Transmissíveis. – Brasília: Ministério da Saúde, 2020.
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Doenças de Condições Crônicas e Infecções Sexualmente Transmissíveis. Manual técnico para o diagnóstico da sífilis/ Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Doenças de Condições Crônicas e Infecções Sexualmente Transmissíveis. – Brasília: Ministério da Saúde, 2021.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Plano de ação da sala de situação de monkeypox. 2ª versão. 9 jul 2022b. Disponível neste link. Acesso em 25/07/2022.
ECDC. Atualização epidemiológica: surto de varíola dos macacos. 20 de maio de 2022. Disponível neste link. Acesso em: 25/05/2022.
FHEMIG. Orientações gerais, prevenção e controle da Monkeypox.Belo Horizonte;2022. Disponível neste link. Acesso em 21/07/2022.
Organização Pan-Americana da Saúde / Organização Mundial da Saúde. Alerta epidemiológico: Monkeypox em países não endêmicos. 20 de maio de 2022, Washington, DC: OPAS/OMS; 2022.
WHO/MPX/Clinical_and_IPC/2022.1.Disponivel neste link. Acesso em 21/07/2022.
